Generalidades

La ortopedia es la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor mientras que la traumatología se ocupa de las lesiones provocadas por noxas físicas.

Si bien se trata de dos especialidades diferentes con un denominador común (el aparato locomotor), hay afecciones que podrían pertenecer a ambas como por ejemplo las fracturas "patológicas", es decir aquellas lesiones del esqueléticas que se localizan sobre tejido óseo de estructura anormal 

 FRACTURAS

Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico

Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos generales (osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis es actualmente la causa subyacente más frecuente en las fracturas patológicas, especialmente en mujeres posmenopaúsicas con osteoporosis no diagnosticada o diagnosticada pero no tratada. Las fracturas por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas (como cuando se quiere romper la anilla de una lata de algún refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pueden afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteomalacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschlánder del cuello del segundo metatarsiano, pero pueden presentarse en otras localizaciones como cuello femoral, diáfisis tibial, etc.)

Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la función neurovascular distal a la fractura.
El diagnóstico se confirma mediante radiografía simple en al menos dos proyecciones (generalmente anteroposterior y lateral). Una fractura es conminuta cuando en el foco se aprecian varios fragmentos óseos. En determinadas fracturas (húmero proximal, pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar indicada la realización de una TC. Las fracturas por fatiga pueden no apreciarse en la radiografía inicial; en dicha fase, puede ser de ayuda el empleo de una gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el foco de fractura, traduciendo actividad inflamatoria en el foco, o mejor de una resonancia magnética que mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria del hueso.

 El proceso de consolidación de las fracturas. 


Tipos de consolidación 

La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estructural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco de fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación de forma directa o indirecta. La consolidación directa, cortical o primaria (per primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movimiento (situación que se logra, por ejemplo, con una osteosíntesis con placas y tornillos). La consolidación se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin la participación de tejido cartilaginoso ni la formación de callo de fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores externos). En esta modalidad de consolidación hay una participación importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases;

1. Impacto y formación de hematoma. Actualmente se considera que el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir como un armazón de fibrina que proporcione una cierta estabilidad
inicial, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cascada de eventos de la consolidación. Las plaquetas que van agregándose al hematoma liberan interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), factor transformador de crecimiento B (TGF-B) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDCF).

2. Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes regiones del foco de fractura es uno de los factores determinantes de la diferenciación tisular que se produce. En la zona periférica, junto al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado callo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central existe hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilaginoso -el callo blando-, con colágeno tipo II y condroblastos en proliferación. El callo blando a continuación se osifica, por un proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento de los niños.

3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, los condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular predominante es el condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a liberar las llamadas vesículas de matriz, que contienen proteasas, para degradar la matriz cartilaginosa, y fosfatasas, para liberar iones fosfato que puedan precipitar con el calcio contenido en las mitocondrias de los condrocitos hipertróficos. Una vez que el cartílago se ha calcificado, es invadido por vasos sanguíneos, acompañados por condroclastos y osteoclastos que digieren el cartílago calcificado y células perivasculares que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo.

4. Remodelación. El hueso inicial mente formado, tanto en el callo blando como en el callo duro, es hueso inmaduro o fibrilar (woven bone). Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede encontrarse precisamente en el callo de fractura . Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de remodelación. En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibrilar con una disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en función de los requerimientos mecánicos, siguiendo la llamada ley de Wolff

Fracturas del miembro superior

Clavícula

Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por traumatismos directos. La mayor parte se localizan en tercio medio. El fragmento medial se desplaza posterosuperiormente por la acción del esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la extremidad superior.

La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproximadamente cuatro o cinco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en el niño. Su principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente inmovilizado con vendajes de este tipo

El tratamiento quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de consolidación; también puede estar indicado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados. Aunque algunos autores defienden la fijación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica de elección es la osteosíntesis con placa y tornillos. 

Escápula

Son fracturas poco frecuentes y, particularmente las del cuerpo, suelen deberse a traumatismos de alta energía; por ello se asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de forma conservadora. De hecho, cuando se diagnostica una fractura del cuerpo de la escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmonares asociadas (recuérdese asociación fractura cuerpo de escápula + fracturas costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas de acromion se tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, cuando condicionan inestabilidad acromioclavicular); las del cuello, cuando están muy anguladas; y las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación glenohumeral (generalmente fracturas del margen anteroinferior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o incongruencia articular. Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por lo que presentan a menudo conminución. Para su clasificación, se reconocen en el húmero proximal cuatro segmentos principales: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 10). La clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulación menor de 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo de fractura aisla la cabeza humeral del resto de segmentos (como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico), existe un cierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada.

Tratamiento 

Para el tratamiento de estas fracturas, se dispone de tres alternativas: tratamiento conservador, osteosíntesis y artroplastia. El tratamiento conservador está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas (Figura 11). Consiste en inmovilizar el hombro con un vendaje de Velpeau durante 10-15 días, y aplicar después un régimen intensivo

de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse establecido un hematoma característico de las fracturas de húmero proximal que ocupa la cara medial del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequin), y ante el que no es necesaria ninguna medida específica.

La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irreconstruibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son indicaciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si existe luxación asociada. La osteosíntesis (Figura 12) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes de edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, independientemente del tipo de fractura y de su conminución, debería intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como primera opción de tratamiento. La osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner percutáneas asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedulares flexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados o placas y tornillos. 

El resultado funcional, tanto de la osteosíntesis como de la artroplastia, depende en gran medida de que las tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y troquín) consoliden y lo hagan en buena posición.

La principal complicación de las fracturas de húmero proximal es la limitación de la movilidad del hombro. Por esta razón, cobra tanto interés en su tratamiento la rehabilitación intensa.

De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa demanda funcional, existen partidarios de ignorar conscientemente la fractura (abordaje denominado skillful neglect), administrar analgésicos y recuperar la movilidad del hombro sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que conceptual mente pueden ser el tratamiento de elección, pero que funcionalmente pueden proporcionar resultados  inferiores. La Tabla 7 resume la estrategia de tratamiento en las fracturas de la extremidad proximal del húmero

Diáfisis del húmero

La mayor parte de estas fracturas se tratan de forma ortopédica: inicialmente, la fractura se alinea y se contiene con férulas de escayola y vendaje de Velpeau, para posteriormente emplear un yeso funcional. El yeso colgante de Caldwell (yeso muy grueso y pesado para favorecer la reducción por la fuerza de la gravedad) está indicado únicamente en fracturas espiroideas u oblicuas largas, anguladas y acortadas; en las fracturas transversas está contraindicado, ya que mantiene la fractura permanentemente sometida a distracción, amenazando su consolidación. Son quirúrgicas las fracturas que se adaptan a las indicaciones generales mencionadas al principio del tema, así como las fracturas bifocales, siendo también una indicación relativa de tratamiento quirúrgico la fractura transversa de tercio medio en paciente joven, que puede tratarse de forma conservadora, pero que precisa un seguimiento muy estrecho para detectar y corregir su desplazamiento. También puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad extrema, que dificulta el control de la fractura con yeso y vendaje por el volumen de las partes blandas del brazo y el tronco (Figura 13). 

La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la lesión del nervio radial ; es más frecuente en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de HolsteinLewis). La lesión del radial suele ser una neuroapraxia que normalmente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con tratamiento conservador o en las fracturas abiertas

Extremidad distal del húmero

Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas supracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral), fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea.

Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácticamente siempre están desplazadas y presentan elevada conminución, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes, bien por ocurrir en pacientes de edad avanzada con osteopenia. El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial y lateral) lo suficientemente estable como para permitir iniciar la rehabilitación de la movilidad del codo de forma inmediata (Figura 14).

 En pacientes de edad avanzada con conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo está surgiendo como una opción de tratamiento con muy buenos resultados. No obstante, en este tipo de fracturas, en algunos centros se opta por olvidar conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar de conseguir una cierta movilidad del codo. En los niños, estas fracturas se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el Apartado Lesiones traumáticas del codo infantil, Capítulo 6). Las principales complicaciones de las fracturas de paleta humeral del adulto son rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente), ausencia de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubital.

El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de HahnSteinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es técnicamente posible, y debe optarse por la extirpación del fragmento y movilización precoz (Figura 15).

 

Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se asocian a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, impidiendo su reducción, lo que obliga a una cirugía para su reducción anatómica.

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano. El paciente refiere dolor y limitación de la movilidad en el codo. La clasificación de Masón distingue los tipos I (no desplazada), II (desplazada en dos fragmentos, reconstruible) y III (conminuta). Cuando se asocian a una luxación de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican como tipo IV. El término lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación de una fractura conminuta de la cabeza del radio con lesión concomitante de la articulación radiocubital distal y la membrana interósea; supone la pérdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo (Figura 16).

Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora mediante inmovilización con férula de yeso durante una o dos semanas, seguida de rehabilitación intensa. Las tipo II se tratan de forma conservadora (como las tipo I) únicamente si se mantiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto flexoextensión como pronosupinación) tras la infiltración intraarticular con anestesia local; en los demás casos se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis. En las tipo III aisladas (sin luxación de codo o lesión de Essex-Lopresti asociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de conminución lo permite o, de lo contrario, resecar la cabeza del radio. Por el contrario, en los casos asociados a inestabilidad (luxación de codo [tipo IV] o lesión de Essex-Lopresti), la participación de la cabeza del radio en el mantenimiento de la estabilidad es crítica, por lo que se debe intentar la realización de una osteosíntesis o -si la complejidad de la fractura no lo permite- sustituir la cabeza del radio por un implante metálico.

Olécranon

Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato extensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgico. La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis con dos agujas y un cerclaje de alambre (Figura 1 7).

En las fracturas conminutas puede estar indicado el empleo de osteosíntesis con placa y tornillos en pacientes jóvenes, y la resección del fragmento fracturado con avance de la inserción tricipital en pacientes de edad avanzada.

La principal complicación de estas fracturas es la pérdida de movilidad, por lo que es fundamental que la síntesis obtenida sea lo suficientemente estable como para comenzar la rehabilitación cuanto antes. 

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Ortopedia.